精彩书摘:
《中国医疗诉讼与医疗警戒蓝皮书（2015年第1卷·肝胆）》：
胰十二指肠切除术操作复杂，手术风险高、难度大，属于普通外科难度最大、操作技术含金量最高的手术。很多医院和肝胆外科医生都希望开展该类手术，以证明医生和医院的水平。但由于术中创伤大，恢复时间长，术后一旦发生胰瘘、腹腔感染、出血等并发症，处理困难，后果严重，甚至可能导致患者死亡。如果因技术水平不足，护理不到位等，会导致术后并发症发生率高，病死率高，医患纠纷多。因此对于开展该类手术，业内一直呼吁实行技术准入。关于医疗机构手术准入的问题，卫生部2012年以“卫生部卫办医政发[2012]94号”颁布《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（2012年10月1日施行）。该办法规定了各级别医院的各类手术准人标准，但关于各级医师手术准入标准，国内尚未出台相关规定，医疗机构仍各自为政。希望卫生行政主管部门能够尽快出台医师手术分类准人细则，规范手术行为，减少医疗纠纷。
术者为主治医师，其相关手术经验如何，熟练程度如何，医院是否认真了解，是否有能力独立熟练完成该手术，术后发生的情况足以说明医院考核不够严格，术者能力不足。也提醒医疗机构在确定医生手术资质时，应该严格考核，严肃对待。
3.医方对胰瘘可能导致的严重后果未予足够重视，对胰瘘诊断处理不够及时规范，未及早引流。
在患者腹腔感染持续加重，发热，血象明显增高，腹膜炎症状明显的情况下，也未及早剖腹探查、行腹腔冲洗以及充分引流。由于大量的胰液等破坏了腹腔组织及血管等，至12日患者出现腹腔出血，才紧急剖腹探查。此时患者已存在较长时间的弥漫性腹膜炎，大量胰液已造成腹腔组织及血管破坏，腹腔污染严重，病情已较严重，处理困难。
关于胰腺术后常见并发症的预防和治疗，2010年中华医学会外科学分会胰腺外科学组发布的“胰腺术后外科常见并发症预防及治疗专家共识（2010）”提出明确指导性意见。在此之前由于胰腺术后并发症的高发，业内对胰瘘等并发症的诊断和处理原则已有基本共识。胰腺外科术后常见并发症为胰瘘、腹腔感染、腹腔出血等，发病率高，处理困难。因此，术前采取积极预防措施，改善患者一般状况，术中操作仔细，提高手术质量，术后加强营养支持等治疗以预防并发症的发生。外科医生一般对患者术前状况重视不够，容易轻视患者的一些慢性疾病，如患者有糖尿病，大手术后易合并感染以及导致代谢紊乱以及伤口愈合延迟等，未引起医方重视。胰瘘处理的关键在于早期发现，充分引流，胰瘘多合并感染，应积极抗感染，以及对症支持治疗等。该患者术后第2天就发热、血象高，并逐步增高，提示存在感染，医院未仔细分析原因，未行腹腔引流物淀粉酶检查以及腹部穿刺等检查，在术后第6天（7月3日）腹腔引流出250mL，黄色浑浊液，医院考虑胰瘘，同时已合并腹腔感染，仍未及时检查明确诊断：未及时完成腹腔引流物淀粉酶检测、未及时行超声、T管造影等检查判断胰瘘位置等。未予及时采取穿刺置管加强引流、抑制胰液分泌等措施，导致胰瘘、腹腔感染未得到进一步控制，病情持续恶化，至7月12日已合并腹腔出血、病情严重行剖腹探查已过晚，说明医方对患者术后严重并发症，认识不足，重视不够，明显处理不当。临床医生对胰瘘发现处理不及时，是导致胰瘘未能得到有效处置的关键，因为胰液对腹腔脏器的破坏作用强以及胰瘘多合并感染，病情进展快，后果严重，提示临床医生一旦考虑胰瘘应尽快采取措施明确诊断，而且胰瘘的诊断并不困难，目前各种检查措施包括腹腔引流物以及腹腔穿刺物淀粉酶检查，超声、增强CT、T管造影等，一般医院都具备，关键在于密切观察，及时发现，规范处置。
4.再次手术时，医方采取拆除胰肠原缝合线、切除胰边缘再次行胰肠吻合欠妥。
患者术后出现胰肠吻合口瘘，在同时合并腹腔感染情况下应积极引流、加强抗感染，抑制胰液分泌等治疗为主要措施，对引流不畅或合并严重感染可以手术治疗，手术的目的是重新放置引流管，引流感染的积液，为胰瘘闭合创造条件。但医方再次手术时，明显违反外科诊疗规范，腹腔感染伤口即使重新清创缝合，感染灶也难以彻底清除，探查时并未发现有吻合口肠壁坏死等，切除胰边缘再次行胰肠吻合虽暂时修复胰瘘，但由于腹腔感染的存在伤口无法愈合，再次出现吻合口瘘是难免的，而且手术进一步增加患者的创伤，也会导致感染扩散，因此医方术中再次行胰肠吻合是错误的，这是外科基本常识，提示术者专业水平欠缺，希望相关医生引以为戒。患者最终因严重腹腔感染，病情持续恶化，低蛋白血症，电解质紊乱，肝功能衰竭，营养不良，腹腔出血，抢救无效死亡。
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作者简介：
王岳，北京大学副教授，现任北京大学医学人文研究院院长助理、医学伦理与法律研究中心副主任，北京大学医学部卫生法教研室主任，北京大学医学部法律事务小组负责人，北京大学生物医学伦理委员会委员。兼任中国政法大学卫生法研究中心研究员，北京大学法学院硕士生导师。中国医科大学医学学士，中国政法大学法律硕士，武汉大学法学博士。中国卫生法学会理事、中华生命法学研究会理事。2014年受聘北京市人民政府法律咨询专家委员会委员。编著有《医事法学》、《外国医事法研究》、《疯癫与法律》和《医疗纠纷案例评析》等。
刘瑞爽，北京大学副教授，现于北京大学医学人文研究院医学伦理与法律研究中心、北京大学医学部卫生法教研室从事卫生法学教学、科研工作，兼任北京大学生物医学伦理委员会委员，北京大学法学院硕士生导师。北京医科大学医学学士，北京大学法律硕士。曾任北医三院外科住院医师、骨科住院总医师、北京大学司法鉴定室司法鉴定人。兼任北京知仁律师事务所律师，北京市律师协会侵权法专业委员会委员。参编有《卫生法学》、《医事法》、《脑死亡——现代死亡学》、《医疗纠纷法律问题新解》、《精神卫生法律问题研究》。
内容简介：
《中国医疗诉讼与医疗警戒蓝皮书（2015年第1卷·肝胆）》汇集了发生在全国多个省、自治区、直辖市肝胆领域的医疗不良事件案例，这些案例的收集者、提供者来自全国各地从事医事法律教学、研究、实务的法学学者、医学专家、鉴定专家、律师等，在医事法学、医疗纠纷的调解、处理、鉴定及司法实践中分别有着丰富的经验。
在体例上，《中国医疗诉讼与医疗警戒蓝皮书（2015年第1卷·肝胆）》中的每个案例均分为四部分：案情介绍、争议焦点、鉴定结论及分析评论。第一部分尽可能以简洁、明了、专业的病历小结方式对案情进行介绍；第二部分归纳医患双方对于该医疗纠纷的争议焦点；第三部分真实介绍鉴定结论，有的是医疗事故技术鉴定结论，有的是司法鉴定结论，有的则既经历了两级医疗事故技术鉴定，最后又进行了司法鉴定；第四部分是分析评论，大部分案例提供者的评论部分围绕案例中的医疗行为是否有过错、损害结果、医疗过错行为与损害结果是否有因果关系及责任比例进行了分析。这些分析是从司法鉴定人的角度对案件进行评议的，那么问题来了：这是否完全符合临床医学科学？是否完全符合真相呢？要正确理解这一点，就必须搞清楚临床医学思维与司法鉴定思维的区别以及法律真实与客观真实的不同。临床医学科学是一门科学，这就要求从业人员要有科学的思维，而科学是用来探索真相的，在没有明确的结论之前，科学的态度是明确的：必须实事求是，不能要求在一定的时间内、在材料不完备、方法不科学的情况下作出结论，否则不符合科学规律。例如，在没有明确诊断之前，临床上就不能迫于时限“明确诊断”，有的病人甚至住了几十年的院诊断都是“发热待查”。医务人员在临床实践中应坚持上述科学原则。而司法鉴定思维则不同于临床思维，司法鉴定是为解决司法中遇到的专业问题而服务的，这就要求司法鉴定必须在一定的时限内，依靠有限的、经质证的证据（如病历），尽可能地对事件进行还原。例如，医疗纠纷大多通过民事诉讼解决，民事诉讼的主要任务是定分止争，法律要兼顾公平与效率，既不能追求绝对公平，例如，无休止地探索事实真相——法院是不能拒绝裁判的，又不能为了片面追求效率不顾科学、不顾真相而牺牲公平。这就需要司法审判在遇到医学专业问题时达成一个平衡：在法定的时限内（如审限、鉴定时限），依靠医学专业人员的判断，提供给审理人员一个相对专业、客观、接近真相的鉴定结论，而非要求鉴定结论一定完全追求事实的真相，即追求客观真实，追求客观真实是科学的任务，这不是司法鉴定或行政鉴定的任务。最终，依据这个旨在接近真相的主观性极强的鉴定结论，达到一个尽可能接近客观真实的法律真实，在法定时限内，完成审判之维护社会稳定、运送司法正义的任务。即便可能在一定时间后，科学发展了，或者新的证据出现了，或者由于其他原因，在原判决生效、执行后，发现原有的鉴定结论不那么正确，也不能以原有鉴定结论或判决不符合客观真实为理由，认为当时的鉴定结论或审判不合法。只要当时的鉴定活动、审判符合程序正义的要求，就可以认为鉴定具有合法性。
目录：
序言
No.1 ERCP手术并发急性重症胰腺炎死亡一例
No.2 超声误诊致胆囊切除一例
No.3 车祸多发伤患者脾切除术后死亡一例
No.4 腹腔镜胆囊切除术转为开腹致损伤胆管一例
No.5 胆道闭锁患儿术后治疗不当死亡一例
No.6 肝胆外伤手术治疗术后并发感染死亡一例
No.7 肝硬化患者脾脏切除术后死亡一例
No.8 胆总管结石漏诊致胆道二次手术并代谢性脑病一例
No.9 肝癌围手术期处置不当致手术后死亡一例
No.10 急性重型暴发型乙型肝炎误诊为颅内感染死亡一例
No.11 门脉高压手术适应证选择不当一例
No.12 因“肝占位”行左半肝切除术后形成肠瘘一例
No.13 胆囊切除术后致脑水肿植物人一例
No.14 高龄胆囊炎、胆囊结石患者住院死亡一例
No.15 腹腔镜胆囊切除术中损伤胆管转开腹术死亡一例
No.16 ERCP术后并发胰腺炎死亡一例
No.17 术中未送冰冻导致手术范围过大一例
No.18 腹腔镜中转开腹胆囊切除术取石不尽导致再次手术一例
No.19 漏诊感染性心内膜炎、错误实施手术致患者死亡一例
No.20 不具备手术资质实施胆道手术致胆管下端结石残留一例
No.21 漏诊布一加综合征致脾脏被错误切除一例
No.22 送鉴病历记录不完整导致被认定医疗过错一例
No.23 手术损伤胆管致梗黄后被误诊为胆管癌一例
No.24 肝硬化患者癌变漏诊一例
No.25 胆囊炎、胆囊结石、肠梗阻、肺部感染诊疗过错致死亡一例
No.26 术后腹腔残留胆道结石合并局部化脓性感染诱发心源性猝死一例
No.27 手术误伤胆总管致胆总管狭窄、胆管炎反复发作及门静脉高压一例
No.28 实习医师违规修改电子病历致法院直接推定医疗过错一例
No.29 因“胆管炎”行手术后死亡一例
No.30 ERCP+EST取石术后并发十二指肠穿孔一例
No.31 胰十二指肠切除术后并发持续腹腔内出血一例
No.32 胰瘘并发症处理错误一例
No.33 先天性小胆囊误诊行腹腔镜手术致胆管损伤死亡一例
No.34 胆囊切除术损伤胆总管并胆瘘处理不到位一例
No.35 肝包虫摘除术后延误胆汁瘘、囊腔窦道治疗一例
No.36 胆囊切除术中损伤胆管并发胆汁漏、胆道梗阻死亡一例
No.37 肝囊肿开窗引流术后胆汁漏继发腹腔感染死亡一例
No.38 原位经典非转流肝移植术后感染、消化道出血死亡一例
No.39 胆囊切除术损伤患者胆总管并多家医院误诊一例
No.40 肝硬化患者消化道大出血死亡一例
No.41 激素应用不当亚急性重症肝炎死亡一例
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