101个心理治疗难题（万千心理）

B.关于诊断的更多知识

基本心理功能（各种自我功能）、

超我、自我力量和客体关系

AIRS，SE，ES，OR38 在本节中，我使用了首个字母缩写词，以便帮助我的学生们能记住这些最重要的心理状态评估原则。

 1. AIRS：指抽象、整合、现实检验、自我-保护（Abstraction/Integration/Reality-testing/Self-preservation）四个基本心理（自主性自我）功能

在成年人当中，以下四个基本心理（自主性自我）功能中的任何一个功能都可能存在某种程度的损害（缺陷）：

抽象功能（abstraction）

整合功能（integration）

现实检验功能（reality testing）

自我－保护功能（self-preservation）

基本自我功能损害可以由以下原因导致：

遗传因素

 躯体疾病

 大脑组织病变

 严重的、强烈的情感

治疗师可以使用表1中的法则，差不多像这样：

有基本自我功能缺陷的来访者不应该选择解释性治疗技术；这些来访者不具备足够的自我力量来容受这类技术产生的效应39 关于相反的意见，请参看Rosen (1953), Boyer (1986), 和Searles (1976)。。当治疗师判断来访者存在基本自我功能缺陷时，你的首要的治疗目标是缓解他们的痛苦情绪，以便帮助他们去适应现实。

表1　诊断法则

自我功能损害 治疗原则

抽象、整合和现实检验受损 服用神经阻滞剂药物

伴随自杀未遂（自我－保护功能受损） 增加抗抑郁剂药物

伴随情感容受能力受损，导致易激惹、睡

　眠障碍、音联、意念飘忽、思维奔逸

　（躁狂症状） 增加抗躁狂药物和/或情感稳定剂药物

伴随睡眠－觉醒周期紊乱 增加睡眠药物

如果只是经历了单纯创伤情境的来访者，诸如强暴和集中营的幸存者，有些治疗师可能不愿意给予他们药物治疗。遭受精神创伤的来访者（意味着淹没性情感使他们的组织和思考功能崩溃了）需要支持性治疗：言语表达（情绪疏泄）和共情性理解。那些患有影响大脑功能疾病（各种中毒、嗜络细胞瘤、大脑星状细胞瘤）的患者首先需要治疗他们的原发性躯体疾病。

在判断力和适应性方面（另外两个重要自我功能）表现出困难的来访者是一个问题混合体，有些人严重到不可治。尽管有些患者需要支持性治疗技术（问题1和101[A]），但大多数患者的痛苦源自于引发他们错误行为的各种内心冲突和人格问题。治疗师要探索和发现他们的移情和防御性操作（逆恐性态度，被动性）和各种内心冲突，并去解释它们。

 2. SE：超我（Super Ego）功能（F.I.R.E.-L.I.G.H.T.S.）

超我功能缺陷可以发生在正常成年人的态度中，如表2所列。

超我功能包括十个维度（FIRE-LIGHTS），一个成年人的超我功能中FIRE缺乏的越多：公平（Fairness）、正直（Integrity）、可信赖（Reliability）和伦理道德（Ethics），以及LIGHTS缺乏的越多：法制意识（Lawfulness）、理想（Ideals）、罪疚（Guilt）、诚实（Honesty）、信用（Trustworthiness）和羞愧（Shame），那么他们就越多具有精神变态（或反社会）的人格特质，他们表现出来的问题也就越严重。

超我功能中具有多重维度严重缺陷的成年人通常是完全不可能被任何手段和技术治疗的。妄想性、暴力性谋杀犯和对儿童的施虐性强奸犯，用比喻来说吧，他们罹患了精神疾病中已经转移了的恶性黑色素瘤，完全无可救药。他们可能有着悲惨的生活故事，可能是被其他人虐待的受害者，但是对这类道德良心严重损害的人还有益处的唯一帮助，那就是通过我们的矫正系统或其他专门拘留机构所提供的那种类型的拘留或监管。

有些人似乎在他们的道德良心方面有“缺陷”（“空隙”），但实际上他们的超我并没有问题。他们有可能是：

强迫观念－冲动的人，他们通过一些不道德的、非法的，以及诸如此类的行为防御性地破坏了他们的道德良心强加给他们的控制。（他们的“见诸行动”涉及“抵消”和“挑衅而被惩罚”，都是为了缓解罪疚感。）

表2　超我十个维度（FIRE-LIGHTS）

正常超我功能 超我功能缺陷

公平（Fairness） 做决定前不考虑事实。

正直（Integrity）  与自我理想不一致。

可信赖（Reliability）  不能履行承诺。

伦理道德（Ethics）  不能遵循知道的道德规范。

法律意识（Lawfulness） 违反社会法律。

理想（Ideals）  没有自我目标和追求。

罪疚（Guilt）  对所犯错误不能自我批评

诚实（Honesty）  经常不说真话。

信用（Trustworthiness） 不能托付秘密

羞愧（Shame）  不关心其他人的意见和看法

不成熟的人（超我的各种成分还没有完全发展出来）—这就是关于许多青少年犯罪在法律上更加宽容的原因。40 有一首电影歌曲精彩地阐述了青少年行为不良的诊断和治疗方法选择的问题，即西区故事中的“警官克虏伯”（揙fficer Krupke攊n West Side Story）。

与自恋性精神变态病理不一样，这些人是可以被治疗的。

 3. ES：自我力量（Ego Strengths）

冲动控制能力的损害可以存在于以下情况中：过度肥胖、贪食症、性成瘾、药物和酒精成瘾、不忠行为、剧烈的脾气爆发。当发现冲动控制能力存在缺陷时，通常治疗会要求团体支持、支持性建议和/或认知－行为技术（诸如在治疗中教会他们进行现实检验）。

在一些特殊的案例中，冲动性是一种防御方式，治疗师要设法与来访者讨论他们的冲动性是如何被用来缓解痛苦的。例如，治疗师可以对来访者说，“你是想用过量进食（或过量饮酒）的方式来缓解你痛苦的悲伤”（防御抑郁性情感）。如果来访者把冲动性作为一种防御手段，那么来访者将会体验到一种痛苦情感被释放（哭泣或变得悲伤）的感受，并且会更多地思考他们的痛苦。如果冲动性不是一种防御，来访者有可能会用类似这样的话回应你，“我只是喜欢喝酒，仅此而已。”

情感容受能力的损害会引起来访者工作和注意力集中方面的困难和问题。如果情感容受性存在缺陷，那么那些其他人能够正常承受的稍微强烈的情绪刺激，或是轻微的情绪波动，都会导致来访者其他自我功能的崩溃。

导致这种情感容受能力脆弱的原因通常是童年早期安全－组织的依恋关系被破坏，或者是青春期个性化发展的失败。

当成年人在情感容受性方面比较脆弱的时候，他们会遭受注意集中功能的崩溃之苦，这时诊断很容易与注意缺陷障碍（ADD，一种注意能力发展迟滞的疾病）相混淆。

对于情感容受性脆弱的成年人的治疗可能需要抗焦虑药物和/或抗抑郁剂类药物，包容（支持性倾听和吸收来访者的各种感受）技术41 Bion (1963).，以及其他的支持性技术—只要来访者的AIRS（自主性自我功能）差不多是完整的。

包容原初思考过程（Containing primary process）是自我力量的第三个维度，当这个维度的功能受损并变薄弱时，原处思考过程中的一些象征性意象、梦样意象就会穿透包容并进入意识—导致了“怪诞的”想法。表达怪诞想法的患者会把治疗师看作是病人和像外行一样的人。患者原处过程闯入意识中的内容越多，他们就越需要服用神经阻滞剂药物。通常情况下，在这类案例中，AIRS（自主性自我功能）也是受损的。

 ４. OR：客体关系（Object Relations，Warm-E.T.H.I.C.S.）功能

如果AIRS（自主性自我功能）是受损的，那么来访者表现出以下客体关系功能十个维度的困难时，他们就需要服用神经阻滞剂类药物和关系技术来进行处理。客体关系功能的十个维度可以缩写为Warm-ETHICS，其代表了是各个维度能力，包括：温暖热情（Warmth）、共情（Empathy）、信任（Trust）、抱持环境（Holding environment）、身份（Identity）、亲密（Closeness）、和关系中的稳定性（Stability）。

如果AIRS功能是完整的，但上面斜体黑字部分描述的“客体关系”维度受损的话，治疗师可以使用解释技术，支持技术42 Volkan (2009).和关系技术。

关系技术包含治疗师通过一些自我暴露来试图调整来访者在信任和情感亲密维度上的弱势功能。在为成年人提供的治疗中，自我暴露可能会因为性的因素而变得复杂（来访者会感受到治疗师的自我暴露充其量是一种取笑，或者最坏的情况是治疗师在向他们搭讪）；在治疗中要想理解这种复杂的互动现象，来访者必须要具备足够的抽象能力。

如果AIRS（自主性自我功能）和自我力量（OS）的损害不严重，以及客体关系功能也仅仅是轻度损害（也就是说，当来访者的信任、共情和亲密的能力只是存在轻度或中度问题时），解释性技术是有效的

本书作者Jerome S. Blackman 是美国精神科医师和精神分析师，也是美国弗吉尼亚医学院的临床精神病学教授，迄今为止已经有四十多年的临床、督导及教学经验。

　　Blackman医生的特别之处在于，他能将非常复杂的情境问题用清晰和有条理的方式讲述出来，给接受他督导的治疗师以有效的回应，帮助其迅速理清和解决治疗中的疑惑和困难。本书凝结了作者40多年的心理治疗和督导经验，把常见的棘手问题的分析和解决之道呈现给了读者。

第一部分　简述诊断和技术

问题1　我要说什么话？（技术）

问题2　我什么时候说话？（诊断）

第二部分　一般治疗原则

问题3　工作联盟与治疗框架

问题4　没有清晰问题（或“主诉”）的人

问题5　你能根据目前的问题（主诉）做出诊断吗？

问题6　使用药物的时机

问题7　使用药物治疗抑郁症吗？还是要设法找到抑郁症的心理根源？

问题8　心理治疗工作的平台图：在什么地方进行干预？

问题9　交替使用支持性和解释性技术

问题10　如何阻止人们过早退出治疗

问题11　如何处理来访者的早期阻抗？

问题12　每次治疗开始前要做什么？

第三部分　处理不同问题的各种技术

问题13　是做“容器”，还是提供足够的“抱持性环境”？ 跟谁在一起？

问题14　他们是强迫性神经症、边缘性或精神分裂性的人吗？

问题15　患有躯体疾病和转换性症状的人

问题16　经济上成功的人

问题17　高智商的人

问题18　那些习惯性迟到的人

问题19　所有酗酒者都需要参加互助会（AA）吗？

问题20　与不同类型的酗酒者做什么工作呢？

问题21　恃强凌弱者

问题22　拖延者（Procrastinators）

问题23　被动（懦弱）的人

问题24　“怕老婆”的男人

问题25　自我中心的人

问题26　你理解强迫观念的意义吗？

问题27　明显的和不明显的各种残疾人

问题28　冒险的逆恐者

问题29　有特权感的老年人

问题30　性滥交的人

第四部分　处理治疗内、外见诸行动的技术

问题31　什么是边界？

问题32　“我们做交易吧”和礼物—跨越边界

问题33　突破边界，色情性和色情化移情

问题34　那些斥责和言语攻击你的人

问题35　“见诸行动者”或冲动的人

问题36　先于你就理解了他们自己的那些人

问题37　要你拥抱他们或想拥抱你的人

问题38　那些治疗中试图当面脱衣服或诱惑你的人；以及那些想触摸你的人

问题39　与你的助理聊天的人

问题40　与你的助理约会的人

问题41　行动活现：“治疗中的行动者”

问题42　带配偶进入咨询室的人

问题43　把父母带到治疗中的人

问题44　不能准时离开咨询室的人

问题45　指控你不关注他（她）的人

问题46　不让治疗师插嘴的人

问题47　带着婴儿来咨询的女人

问题48　沉默的来访者

问题49　在咨询室中站着并来回走动的人

问题50　不断看表的人

问题51　各种“临别赠言”（Parting Shots）

问题52　问你有什么感受的人

问题53　坐在你椅子上的青少年

问题54　带饮料进入咨询室的人

问题55　不把大衣挂在衣架上的人

问题56　问你借杂志的人

问题57　不支付治疗费的人

问题58　多次错过咨询约定的人

问题59　要求服药的人

问题60　移动治疗室家具的人

问题61　在等候室睡觉的人

问题62　高自杀危险性的人

问题63　当单独使用CBT无效的时候

问题64　那些与前任咨询师有过不好经历的来访者

问题65　问你问题的人

第五部分　治疗师对来访者的各种反应

问题 66　什么是反移情？与共情有何不同？

问题 67　对不忠诚之人的反移情

问题 68　顺从的谈话者

问题69　想弄明白你的人

问题70　对夫妻争吵的反移情

问题 71　你不喜欢的人和不喜欢你的人

问题72　对问题的解释不作回应的人

问题 73　想要办法和建议的人

问题74　盘问你理论取向的人

问题75　读过你专业文章或书的人

问题76　对任何干预都当作侵入而反应的人

问题77　当你发现自己提问太多时

问题78　威胁治疗师的人

第六部分　治疗性“框架”的变动和调整

问题79　在治疗之外偶遇来访者

问题80　治疗师降低治疗费

问题81　关于电子邮件和视频软件的使用

问题 82　那些让助理联系你的老板们

问题83　想成为你朋友的来访者—直接称呼你的名字

问题84　必须乘电梯到达你办公室的电梯恐惧症者

问题85　想要看心理评估报告的律师与要征求律师建议的来访者

问题86　想要你给出意见但正在接受其他人治疗的人

问题87　因第三方施压来做咨询的人

问题88　以儿童为中心的咨询

问题89　长途跋涉来做咨询的人

问题90　如果来访者退出了国家医保，治疗师怎么办？或者治疗师如何在“医保网络”之外提供治疗？

第七部分　特殊问题

问题91　反复说“你知道吧”的人

问题92　大声清喉咙和癔症球

问题93　穿超短裙和（或）透明衬衫的女人

问题94　自以为是的人（Wiseguys）

问题95　你的来访者推荐其朋友找你做咨询

问题96　来访者被他人操纵认为自己变疯狂

问题97　听起来正在与严重精神疾病患者约会的来访者

问题98　写下长长梦境的来访者

问题99　咨询和治疗你的来访者的家庭成员

问题100　来访者“不明白或不知道”：他们是在否认，还是精神病的表现？

问题101　如何改进诊断和选择治疗技术

参考文献／465