《变态心理学》（第6版，DSM-5更新版）

　　抑郁障碍的特征

　　我们首先考虑抑郁障碍。在抑郁障碍中，抑郁的症状控制着整个人，包括情绪、

　　身体功能、行为和思维。

　　抑郁的症状

　　抑郁的核心症状是与任何原因都不相称的抑郁心境。很多被诊断为抑郁的人称自己对生活中的一切都失去兴趣，这种症状被称为快感缺乏（anhedonia）。甚至他们努力想做一些有趣的事时，也可能感觉没情绪。正如凯? 贾米森（Jamison, 1995, p.110）所述，她感到“难以忍受的痛苦，似乎再也无法体会任何快乐或激情。”

　　抑郁发作时，食欲、睡眠及活动水平的变化会以多种形式表现出来。某些抑郁者没有胃口，而其他人则胃口大开，甚至出现暴食现象。某些人成天昏昏欲睡，而另一些则难以入睡。他们可能在凌晨就醒来了，然后，无法再次入眠。

　　行为上，许多抑郁者行动迟缓，这种状况被称为精神运动性迟滞（psychomotor retardation）。他们的步履、手势变得缓慢，语速更慢，语调更加低沉。由于无法迅速做出反应来避免事故，他们发生事故的次数也会增加。许多抑郁者无精打采，而且称自己长期感到疲惫。一部分抑郁者表现出精神运动性激越（psychomotor agitation）而非迟滞。他们感觉身体亢奋，坐立不安，可能无目的地四处游荡或心烦意乱。

　　一些抑郁者的思想中会充满无价值感、内疚、绝望甚至自杀的想法。他们常常难以集中注意力和做决定。正如贾米森（Jamison, 1995, p. 100）所描述的，“我的头脑似乎放慢了速度，而且已经磨损至实际上全无用处的境地。”

　　在某些重度病例中，抑郁者与现实完全脱节，而且还会出现妄想（没有现实基础的信念）和幻觉（看到、听到或感觉到实际不存在的事物）。这些妄想和幻觉通常是消极的。抑郁者可能会产生这样的妄想：他们犯下了可怕的罪孽，正在接受惩罚，或者他们杀害或伤害了某个人。他们也可能听到有声音在控诉他们犯下的罪孽或者命令他们结束自己的生命。

　　抑郁障碍的诊断

　　抑郁有多种形式。持续两个星期或更长时间的重度抑郁发作可被诊断为抑郁症（major depressive disorder，也译作重性抑郁障碍）。抑郁症的诊断要求患者体验到抑郁心境或对日常活动失去兴趣，以及至少还有4 种其他抑郁症状，并持续至少两周（表7.1）。而且，这些症状的严重程度必须达到妨碍患者在日常生活中的功能运作。

　　只经历一次抑郁发作的患者被诊断为重性抑郁单次发作（major depression disorder, single episode）。两次或更多的发作之间有至少两个月的无症状期，则满足重性抑郁反复发作（major depression disorder, recurrent episode）的诊断。

　　表7.1 的DSM-5 诊断标准包括了给临床医生的注释，即对丧亲等负性事件的“正常和预期的”抑郁反应不应被诊断为抑郁症，除非出现其他非典型症状，包括无价值感、自杀的念头、精神运动性迟滞和严重损害。此外，研究显示有10% ～ 15% 的丧亲者会产生名为复杂哀伤（complicated grief）的综合征，表现为强烈思念逝者，丧亲之痛盘踞心头，持续为自己或他人对逝者的行为感到悔恨，无法接受丧亲的既成事实，感到生命空虚、没有意义（Horowitz et al., 1997）。相比哀伤反应较轻或只表现出抑郁症症状的人，丧亲后出现复杂哀伤的人更可能在丧亲后的2 ～ 3 年内有功能不良问题（Bonanno et al., 2007; Bonanno, Westphal, & Mancini, 2011）。

　　慢性抑郁的形式在DSM-5 中有所修订。抑郁心境是持续性抑郁障碍（persistent depressive disorder）（DSM-IV 中的恶劣心境障碍和慢性抑郁症）的主要特征，患者一天中的大部分时间都处于抑郁心境中，并且在至少两年时间里，抑郁的天数多于不抑郁的天数。对于儿童和青少年，持续性抑郁障碍的诊断要求抑郁或易激惹的心境持续至少1 年。此外，该障碍的诊断还要求出现2 个或以上下列症状：（a）食欲不振，（b）失眠或睡眠过多，（c）精力不足或疲倦，（d）低自尊，（e）注意力难以集中，和/ 或（f）无望感。在这2 年中（儿童或青少年为1 年），个体没有抑郁症状的时间不能持续2 个月以上。当个体在2 年内都符合抑郁症的诊断标准时，他也会被诊断为持续性抑郁障碍。DSM-5 合并了DSM-IV 的恶劣心境障碍和慢性抑郁症，因为尽管DSM-IV 认为恶劣心境障碍（dysthymic disorder）是一种不太严重的抑郁形式，但研究并未发现这两种障碍存在重大差异。实际上，与只具有抑郁症的人相比，具有持续性抑郁障碍的人显示出更高的共病风险，尤其是焦虑和物质滥用障碍，并且倾向于产生更严重的功能不良。

　　在被诊断为抑郁症或持续性抑郁障碍的人中，超过70% 的人在一生中的某些时候也患有另一种心理障碍。最常与抑郁共病（同时出现）的心理障碍包括物质滥用，例如酗酒；焦虑障碍，例如惊恐障碍；以及进食障碍（Kessler et al., 2003）。有时，抑郁障碍先出现，再导致其他心理障碍。其他时候，抑郁在其他心理障碍之后发生，可能是其结果。

　　DSM-5 确定了抑郁的几个亚型，也就是该障碍的不同表现形式（表7.2）。第一个亚型是伴焦虑痛苦的抑郁，焦虑在抑郁障碍中非常普遍（Watson, 2009），并且具有该亚型的人在抑郁症状之外还具有明显的焦虑症状。第二个亚型是伴混合特征的抑郁。具有该亚型的人符合抑郁症的诊断标准，并出现至少3 种躁狂症状，但没有达到躁狂发作的全部标准（见后文讨论）。第三个亚型是伴忧郁特征的抑郁，其中抑郁的生理症状特别突出。第四个亚型是伴精神病性特征的抑郁，具有该亚型的人出现妄想和幻觉。妄想和幻觉的内容可能与典型的抑郁主题一致，如个人的无能、内疚、死亡或惩罚（心境协调），也可能与抑郁主题无关或混杂（心境不协调）。第五个亚型是伴紧张症特征的抑郁，具有该亚型的人会表现出统称为紧张症的奇怪行为，范围从完全不动到亢奋。第六个亚型是伴非典型特征的抑郁，其诊断标准为各种古怪症状的集合（见表7.2）。

　　第七个亚型是伴季节性模式的抑郁，也称为季节性情感障碍（seasonal affective disorder）或SAD。具有季节性情感障碍的人至少有两年经历重性抑郁发作并完全康复的历史。当日照时间短时，他们出现抑郁症状，日照时间延长后又恢复正常。在北半球，这意味着患者会在11 月至2 月表现出抑郁，6 月至8 月则不会抑郁。事实上，一些患者在夏季会出现轻度的躁狂症状，甚至完全的躁狂发作，因此可以被诊断为患有伴季节性模式的双相障碍。季节性情感障碍的诊断要求患者的心境变化不是由社会心理事件造成的，例如经常在冬季失业。相反，心境变化必须看起来没有理由或起因。

　　虽然我们当中许多人都会随季节经历心境变化，但是只有约5% 的美国人符合季节性情感障碍的诊断标准，世界范围内约为1% ～ 5%（Rohan, Roecklein, & Haaga,2009; Westrin & Lam, 2007）。这种障碍在冬季日照时间短的纬度地区更为常见。例如，在格陵兰岛进行的一项研究发现了相对较高的SAD 发病率（9%），并发现纬度偏北地区的居民比纬度偏南地区的居民更可能达到SAD 的诊断标准（Kegel, Dam, Ali, &Bjerregaard, 2009）。类似地，该障碍在佛罗里达州的发病率只有1.4%，而在阿拉斯加州的发病率则是9.9%（Rohan et al., 2009）。

　　第八个亚型是伴围产期起病的抑郁。孕期或产后4 周内经历重性抑郁发作的女性被诊断为该障碍。50% 的产后重性抑郁发作实际上开始于分娩前，因此DSM-5 把它们统称为围产期发作。更罕见的是，某些女性会发生产后躁狂，从而被诊断为伴围产期起病的双相障碍。在产后的头几周内，多达30% 的产妇会经历产后忧郁——情绪多变（不稳定和迅速转换的心境）、频繁哭泣、易激惹和疲倦。对大多数产妇来说，这些症状在产后两周内就完全消失了。大约每10 个人中有1 个人会经历重度的产后抑郁，达到伴围产期起病的抑郁症的诊断标准（O' Hara et al., 2013）。

　　我们要讨论的最后一种抑郁障碍是经前期烦躁障碍（premenstrual dysphoric disorder）。有些女性在经期前烦躁不安的症状经常明显增加。她们的症状通常混合了抑郁、焦虑和应激，易激惹和愤怒，这些症状可能在月经开始前一周的心境波动中出现，一旦月经开始就有所改善，月经一周后变得轻微或不存在。这些女性也经常报告一些生理症状，如乳房疼痛或肿胀，感觉“膨胀”或体重增加，关节或肌肉疼痛。这些女性可被诊断为经前期烦躁障碍。大多数女性的经前症状是轻度的，只有2% 的女性符合经前期烦躁障碍的诊断标准（Epperson et al., 2012）。

　　抑郁障碍的患病率和病程

　　16% 的美国人会在一生中的某个时间经历一次重性抑郁发作（Kessler, Merikangas,& Wang, 2007）。在北美洲、拉丁美洲、欧洲和日本进行的国际性研究显示，抑郁症的终生患病率的范围从日本的3% 到美国的16%（Andrade et al., 2003）。

　　在美国，18 ～ 29 岁的人最可能在上一年经历重性抑郁发作（Kessler, et al., 2003）。上一年抑郁障碍的发病率稳步下降，65 岁以上的人群发病率最低（Kessler et al.,2010）。然而，超过85 岁的人群中，发病率上升了。如果老年人患上抑郁障碍，其症状大多是重度、慢性的，并且令人衰弱（Fiske, Wetherell, & Gatz, 2009）。

　　令人惊讶的是，65 岁以上的成人中抑郁发病率如此之低。对老年人进行抑郁障碍的诊断比较复杂（Fiske et al., 2009）。首先，与年轻人相比，老年人更不愿意报告自己的抑郁症状，因为他们成长的社会环境对抑郁的接受程度更低。其次，老年人的抑郁症状往往伴有严重的躯体疾病，这可能会干扰做出恰当的诊断（Kessler et al.,2010）。最后，老年人比年轻人更可能出现从轻度到重度的认知损害，而抑郁障碍和认知障碍（见第10 章）的早期阶段往往难以区分。

　　虽然这些因素很重要，但是其他研究者认为低发病率是真实的，并提供了几个解释（Lyness, 2004）。第一个解释很残酷：抑郁通常会影响身体健康，因而具有抑郁史的人很有可能在进入老年之前就已经去世。第二个解释较为乐观：随着年龄的增长，人们形成了更具适应性的应对技巧，而且树立了心理上更健康的人生观（Fiske et al.,2009）。我们将在本章后面探讨第三个解释，人们的抑郁易感性发生了历史性的变化。

　　抑郁在成人中比在儿童中更常见。然而在任何给定时间点，仍有多达2.5% 的儿童和8.3% 的青少年可被诊断为抑郁症，并且多达1.7% 的儿童和8.0% 的青少年可被诊断为恶劣心境障碍（Garber & Horowitz, 2002; Kessler et al., 2012; Merikangas &Knight, 2009）。多达24% 的年轻人会在20 岁之前的某个时间经历重性抑郁发作。儿童经常表现出易激惹而不是悲伤；同样，他们可能只是未达到应增体重，而不是体重下降。

　　女性出现轻度和重度抑郁症状的可能性约是男性的两倍（Nolen-Hoeksema & Hilt, 2013）。在许多国家、大多数族群以及各年龄段的成人中都发现了抑郁的性别差异。我们将在本章后面讨论对这些差异的可能解释。对一部分人来说，抑郁似乎是个长期存在、反复发生的问题。一项全美研究发现，抑郁症患者在上一年里平均有16 个星期体验到明显的抑郁症状（Kessler, et al., 2003）。这表明抑郁者在大部分时间里至少是中度抑郁的。抑郁者经历一次抑郁发作并恢复后，复燃的风险依然很大。多达75% 的人在首次抑郁发作之后还会出现发作（Kessing, Hansen, & Andersen, 2004）。有多次抑郁发作史的人甚至更可能在长时间内处于抑郁状态。

　　抑郁对个人和社会来说都是一个代价高昂的心理障碍。被诊断为患上抑郁症的人每年平均有27 天因抑郁症状而无法工作。员工罹患抑郁障碍给雇主带来的生产上的损失估计达到每年370 亿美元（不包括治疗花费）（Kessler et al., 2007）。好消息是，一旦人们接受抑郁障碍的治疗，他们的恢复会比不接受治疗快得多，并且复燃风险也会降低。坏消息是，很多具有抑郁障碍的人从不就医，或在症状开始多年后才去就医（Kessler et al., 2003）。为何人们承受抑郁症状的折磨却不寻求治疗呢？一个原因是，他们可能没有足够的钱或保险来支付医疗费用，而是往往希望靠自己来克服这些症状。他们以为这些症状不过是一个阶段，将随时间推移而消失，不会长期影响他们的生活。

　　表7.1  DSM-5对抑郁症的诊断标准

　　A. 在同样的两周时期内，出现5个或以上的下列症状，表现出与先前功能相比不同的变化，其中至少1项是（1）心境抑郁或（2）丧失兴趣或愉悦感。

　　1. 几乎每天大部分时间都心境抑郁，既可以是主观的报告（例如，感到悲伤、空虚、无望），也可以是他人的观察（例如，表现流泪）。（注：儿童和青少年，可能表现为心境易激惹。）

　　2. 几乎每天或每天的大部分时间，对于所有或几乎所有活动的兴趣或乐趣都明显减少（既可以是主观体验，也可以是观察所见）。

　　3. 在未节食的情况下体重明显减轻或体重明显增加（例如，一个月内体重变化超过原体重的5%），或几乎每天食欲都减退或增加

　　（注：儿童则可表现为未达到应增体重）。

　　4. 几乎每天都失眠或睡眠过多。

　　5. 几乎每天都精神运动性激越或迟滞（由他人观察所见，而不仅仅是主观体验到的坐立不安或迟钝）。

　　6. 几乎每天都疲劳或精力不足。

　　7. 几乎每天都感到自己毫无价值，或过分地、不恰当地感到内疚（可以达到妄想的程度），（并不仅仅是因为患病而自责或内疚）。

　　8. 几乎每天都存在思考或注意力集中的能力减退或犹豫不决（既可以是主观的体验，也可以是他人的观察）。

　　9. 反复出现死亡的想法（而不仅仅是恐惧死亡），反复出现没有特定计划的自杀意念，或有某种自杀企图，或有某种实施自杀的特定计划。

　　B. 这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。

　　C. 这些症状不能归因于某种物质的生理效应或其他躯体疾病。

　　注：诊断标准A—C构成了重性抑郁发作。

　　注：对于重大丧失（例如，丧痛、经济破产、自然灾害的损失、严重的躯体疾病或伤残）的反应，可能包括诊断标准A所列出的症状：如强烈的悲伤、沉浸于丧失、失眠、食欲不振或体重减轻，这些症状可以类似于抑郁发作。尽管此类症状对于丧失来说是可以理解的或反应恰当的，但除了对于重大丧失的正常反应之外，也应该仔细考虑是否还有重性抑郁发作的可能。这个决定必须要基于个人史和在丧失的背景下表达痛苦的文化常模来作出临床判断。

　　D. 这种重性抑郁发作的出现不能更好地用分裂情感性障碍、精神分裂症、精神分裂症样障碍、妄想障碍或其他特定的或未特定的精神分裂症谱系及其他精神病性障碍来更好地解释。

　　E. 从无躁狂发作或轻躁狂发作。

　　注：若所有躁狂样或轻躁狂样发作都是由物质滥用所致的，或归因于其他躯体疾病的生理效应，则此排除条款不适用。

　　资料来源： Reprinted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Copyright ? 2013 American Psychiatric Association.

　　苏珊? 诺伦-霍克西玛（1959—2013）生前先后任教于斯坦福大学、密歇根大学和耶鲁大学，曾担任耶鲁大学心理学系主任，是国际知名的学者、教师、导师和学界领袖。2013年不幸因病去世。她的研究极大地影响了专业领域对于妇女和女孩抑郁的看法，她提出了关于思维反刍和抑郁的开创性理论，影响了其后不计其数的实证研究和理论贡献。她曾获得美国心理学协会（APA）第12分支颁发的David Shakow早期成就奖，美国心理学协会女性委员会颁发的杰出领导奖，美国心理科学协会（APS）颁发的James Mckeen Cattel会员奖以及美国国家精神健康委员会颁发的研究生涯奖等。此外，她还是《临床心理学年鉴》（Annual Review of Clinical Psychology ）的创刊主编，该期刊目前是临床心理学领域引用率*高的期刊。

　　为什么人们会抑郁甚至产生自杀倾向？为什么有些人对社交感到焦虑和恐惧？我们在经历创伤后为什么难以走出阴影？为什么有些人自恋而有些人自卑？赌博和毒品为什么让人上瘾？我们或多或少都有过这样异常的体验，无论是我们自己还是家人和朋友。异常心理和行为离我们并不遥远，它们就发生在我们身边。

　　变态心理学（也译作异常心理学）是对各种异常心理现象和行为进行研究的心理学分支学科。苏珊? 诺伦- 霍克西玛是该领域的领军者，曾担任美国耶鲁大学心理学系主任，她所著的《变态心理学》（第6版）是美国高校中广泛采用的变态心理学教材。作者基于*新出版的《精神障碍诊断与统计手册》（DSM-5），以代表未来发展趋势的连续谱模型为视角，结合相关个案和前沿研究，全面而深入地介绍了各种心理障碍的症状、诊断、成因和治疗手段。作者始终强调心理障碍的连续性，即正常与异常之间并不存在泾渭分明的界限，同时注重实证性和整合，关注文化和性别的作用。第6版不仅根据DSM-5进行全面修订，对章节进行重新编排，而且书中详细列出了DSM-5诊断标准以及相对于DSM-IV-TR的变化。此外还更新了300多篇参考文献，其中80%都是2010年之后的文献。

　　《变态心理学》（第6版）既是一部科学、严谨的科学著作，而其引人入胜的写作风格以及贯穿全书的非常人物、个案研究、灰色地带、批判性思考等各种专栏和图表，也会让读者对心理障碍产生更多的感性认识，进入心理障碍者的主观世界。本书既可作为高等院校变态心理学课程的教材或参考书，也可供心理咨询与治疗领域的工作者在实践中参考，同时也有助于普通读者正确地认识异常心理和行为。

前 言 XI

1 异常心理和行为一瞥 2

2 异常的理论与治疗 26

3 异常的评估与诊断 64

4 研究方法 90

5 创伤、焦虑、强迫及相关障碍 116

6 躯体症状障碍和分离障碍 166

7 心境障碍和自杀 192

8 精神分裂症谱系及其他精神病性障碍 238

9 人格障碍 276

10 神经发育障碍与神经认知障碍 308

11 破坏性、冲动控制及品行障碍 348

12 进食障碍 368

13 性障碍 398

14 物质使用和赌博障碍 432

15 健康心理学 472

16 精神健康与法律 506

批判性思考问题的讨论 526

术语表 531

参考文献 553

编辑后记 610