眼科司法鉴定实务

第一章眼部机械性损伤——眼附属器损伤的鉴定眼外伤是指眼球及其附属器受到外来的物理性或化学性等致伤因素的作用，造成眼组织器质性和（或）功能性的损害。眼外伤可引起外伤性炎症反应，急性炎症有渗出及水肿，慢性炎症可表现为受伤眼组织的渗出性及增生性改变。外伤可直接引起组织的断裂破损，间接的可由代谢障碍引起形态改变，如组织变性、萎缩及坏死。眼组织的炎症反应及代谢障碍可进一步引起眼组织器质性及功能性异常。各部分眼组织有不同的再生能力，结膜、角膜上皮再生能力强，受损后容易再生修复；眼平滑肌、横纹肌受损后多由瘢痕修复；视网膜神经细胞层等神经元组织再生能力差，损伤后造成永久性损害。
眼附属器包括眼睑、结膜、泪器、眼外肌和眼眶。
第一节眼睑损伤
一、　眼睑的组织解剖和神经
（一）　眼睑的组织解剖
眼睑覆盖于眼球前面，分为上睑和下睑，具有保护眼球的重要作用。上睑上界为眉，下睑下界与面颊部皮肤相连续，无明显分界。上、下眼睑的游离缘，皮肤与结膜交界处为睑缘，上、下睑缘之间的裂隙为睑裂。正常成人自然睁眼时，上睑缘遮盖角膜上缘1.5～2.0mm，下睑缘与角膜下缘相切。睑裂的颞侧端，即上、下眼睑外侧交界处称外眦，呈锐角；鼻侧端上下眼睑交接处称内眦。睑缘宽2mm，分前后两唇，前唇钝圆，后唇呈直角，与眼球紧密相贴。眼睑前唇有睫毛，后唇有一行排列整齐的睑板腺导管开口。眼睑组织由前向后依次分为皮肤、皮下疏松结缔组织、肌层、纤维层和结膜。
1．　眼睑皮肤是全身皮肤最薄的部位。
2．　皮下组织属疏松结缔组织，易发生水肿。
3．　眼睑的肌层包括眼轮匝肌、上睑提肌和Müller肌。1　眼轮匝肌分为睑部、眶部和泪囊部。眼轮匝肌的作用是使眼睑闭合。正常情况下，泪液的排出依赖于泪囊部眼轮匝肌的泪液泵作用。2　上睑提肌是眼睑主要的收缩肌。上睑提肌由动眼神经支配，司上睑提起，开启睑裂。3　Müller肌，受颈交感神经支配的平滑肌，对上、下睑起着辅助收缩作用，使睑裂开大，协助开睑。当交感神经兴奋如惊恐、愤怒或疼痛等时此肌收缩，加大睑裂开大程度。当颈交感神经麻痹时，可造成Horner综合征，表现为上睑下垂、瞳孔缩小和面部不对称无汗三联征。4　眼睑纤维层：　包括睑板和眶隔两部分。睑板为眼睑的支架组织，睑板内有垂直排列的睑板腺，开口于睑缘灰线后，分泌的油脂构成角膜前的泪液膜脂质层。眶隔是睑板向四周延伸的一薄层富有弹性的结缔组织膜。眶隔将眼眶和眼睑相隔开。5　结膜：　是覆盖于眼睑后表面和眼球前表面的黏膜。睑结膜紧贴于睑板后面。它和睑板后面紧密贴合而不易分离，与覆盖在眼球前面的球结膜及角膜直接接触。（二）　眼睑的神经
眼睑的神经包括运动神经、感觉神经和交感神经三种。
1．　运动神经眼睑运动神经有两个来源，即面神经的分支（颞支和颧支）和动眼神经的分支（上支）。面神经分支支配眼轮匝肌，司眼睑闭合；动眼神经分支支配上睑提肌，司上睑的提升。当面神经麻痹时，眼轮匝肌功能丧失，出现眼睑闭合不全。动眼神经损伤会出现不同程度的上睑下垂。
2．　感觉神经眼睑的感觉神经纤维来自三叉神经第一支（眼支）和第二支（上颌支），上睑主要由眶神经支配，下睑由眶下神经支配，内眦部上、下睑由滑车上、下神经支配，外眦部上、下睑由泪腺神经支配。除支配下睑大部的眶下神经属上颌支外，其余均属三叉神经的眼支。睑缘处感觉神经尤为丰富，分布在毛囊根部以及睑板腺的开口处。
3．　交感神经眼睑的交感神经纤维来自海绵窦的交感神经丛，经眼动脉的睑支分布到眼睑各部。来自颈交感神经的分支，主要支配Müller肌，并分布于血管及皮肤腺体。二、　单纯性眼睑皮肤软组织损伤
1．　概念眼睑皮肤损伤是指眼睑遭受机械性外力作用（如钝器、锐器）所导致的眼睑皮肤软组织挫伤或创，或者遭受化学伤或热灼伤等致皮肤损伤。
2．　致伤原因眼睑损伤可由各种原因引起，常见的致伤工具是徒手拳击、棍棒等器物，以拳击最为常见。钝器作用所致的眼睑损伤，包括眼睑挫伤和挫裂创。眼睑挫伤系指局部皮内或皮下出血，导致皮肤表面淤青、肿胀，伴触痛。眼睑挫裂创系指钝性外力达到一定程度，超过眼睑皮肤的承受极限，皮肤完整性破坏，伤处呈全层哆开形成创口，创的形状多不规则，边缘呈锯齿状不整齐，创壁不平整，创底有组织间桥，并常于创周见到小的放射状表皮裂伤或剥脱。
锐器作用所致的眼睑损伤包括表皮划伤和创。眼睑表皮划伤一般损伤轻微，也不会遗留明显的瘢痕。锐器创较之钝器创，具有如下特点：　创的形状规则，边缘和创壁整齐，创底锐利、无组织间桥，创角的延长线上可有划痕。
眼睑外伤的愈合和身体其他部位皮肤伤口愈合过程相同，分两步，第一步是外伤引起的血管反应，包括血管的收缩和扩张、血浆渗出及炎症细胞渗出，主要发生在伤后前5天。第二步是修复，包括表皮的修复、皮下组织的修复。表皮的修复快，一般在2～7天内完成，愈合后不留瘢痕；皮下组织的修复较慢，有时经过肉芽组织阶段，会形成瘢痕，可遗留眼睑畸形。
3．　临床表现
（1）　症状：　损伤早期表现为疼痛、出血、睁眼困难等。
（2）　体征：　损伤早期，可以看到皮肤软组织的新鲜损伤性改变，包括周围皮肤组织以及邻近组织器官的损伤。损伤愈合以后以皮肤表面瘢痕为其主要体征。
无论钝器创还是锐器创，都可能遗留皮肤瘢痕形成。相关的法医学鉴定标准中，通常根据瘢痕的形态特征分为线条状和块状两大类。在观察瘢痕时，应当着重检查瘢痕的位置、性质、质地、形状、边缘、颜色改变、走向、瘢痕周围的划痕及其周围组织的改变等。瘢痕的性质包括：　浅表瘢痕（也称为扁平瘢痕，局部平坦，质地一般较为柔软，与深部组织无紧密粘连，通常不引起周围器官功能障碍）、增殖瘢痕（也称为增生性瘢痕，瘢痕局部增殖，高出周围皮面，质地较硬或较软）、瘢痕疙瘩（瘢痕增殖，明显高出周围皮面，常呈“蟹钳样”向周围组织扩展，边缘明显隆起，质地通常较硬或坚硬）、萎缩瘢痕（瘢痕组织薄而平坦，瘢痕与深部组织粘连紧密而无活动）、凹陷瘢痕（瘢痕低于周围皮面）等。瘢痕的质地包括：　柔软、较硬、坚硬等。瘢痕的形状包括：　规则的、不规则的、线条状、块状等。瘢痕的边缘包括：　整齐的、不整齐的等。瘢痕的颜色改变包括：　色素沉着的、色素减退的、颜色改变不明显的等。线条状瘢痕的走向除描述其与体表解剖位置的关系以外，还应当观察其与皮纹的关系。对上述检查结果中的阳性内容和重要的阴性内容都应当准确地记录。对于不规则的线条状瘢痕，不宜采用分段测量再行相加的方法。该方法可能因测量次数的增加而增加误差的机会。建议用有一定质地的纱线测量瘢痕后，再与量尺进行比对，可提高测量的准确率。
4．　治疗眼睑软组织创多需清创缝合治疗。
5．　法医学鉴定
（1）　检查：　单纯的眼睑损伤主要以肉眼观察为主，无须使用特殊辅助检查。对于瘢痕处于标准规定临界值水平的，可通过计算机扫描及图像测量软件等方法精确测量，提高鉴定的准确性。
（2）　伤病关系：　眼睑损伤一般与外伤均为直接因果关系。在此类案件的鉴定时，关键是应当排除既往即已存在的陈旧性眼睑瘢痕，以免扩大损伤程度，加重伤残后果。
（3）　损伤评定：　准确地了解案情和伤情，对于眼睑损伤具有重要的意义。因法医学鉴定时通常是在创口已经清创缝合术后或损伤愈合以后才进行，所以应当将损伤当时的照片或验伤记录与最终形成的瘢痕核对，观察二者是否相符，案情中所提供的致伤工具与遗留瘢痕的形态特征是否相符，以免误将陈旧瘢痕认作新鲜损伤而错误判断。
回顾案情、外伤史，结合其临床表现，易于判断。各类致伤方式均可导致眼睑损伤。若能于损伤当时检验皮肤软组织损伤，则通常较易鉴别致伤方式；若于损伤愈合后再检验鉴定，则相对较困难。
评定眼睑软组织损伤是否达到重伤程度时，需根据眼睑瘢痕长度或面积以及瘢痕性状进行鉴定，应在瘢痕形成并稳定后（瘢痕形成已经过充血期进入萎缩期）方可作出最后的鉴定意见，通常在伤后3～6个月进行。需考虑瘢痕的三标：　1　量标：　块状瘢痕单块面积大于6cm2，或者两块以上总面积大于10.0cm2；或条状瘢痕单条长度大于10.0cm，两条长度累计15.0cm以上。2　位标：　瘢痕50%以上位于面部中心区，其中单条条状瘢痕5.0cm以上，多条条状瘢痕7.5cm以上。3　质标：　为明显瘢痕，即除扁平瘢痕以外的，包括增生性瘢痕、萎缩性瘢痕、瘢痕疙瘩等。符合上述三标的，依照《人体损伤程度鉴定标准》第5.2.2A）条或第5.2.2b）条评定为重伤二级。
眼睑软组织损伤，依据2014年1月1日起施行的《人体损伤程度鉴定标准》，对于皮肤软组织创和瘢痕长度的判定不再考虑瘢痕的收缩系数，不管鉴定时是创还是瘢痕，均依据鉴定时实际测量的长度，依照同样的标准进行鉴定。例如标准规定：　眼睑单个创口或者瘢痕长度6.0cm以上；或者多个创口或者瘢痕长度累计10.0cm以上；眼睑块状瘢痕，单块面积4.0cm2以上；或者多块面积7.0cm2以上；依照第5.2.3A）条或第5.2.3b）条评定为轻伤一级。虽然条款不再将创和瘢痕分别依据不同的标准进行鉴定，而是对其长度做了统一的规定，但人体损伤后由创变化为瘢痕的过程，必然存在形态特征不断的变化，在受伤后第一天和受伤后3个月或者6个月，同一个创转变为同一个瘢痕，其长度必然有所不同；另一方面，由于人体的个体差异，对于某些瘢痕体质的人而言，伤后数月可能会发生瘢痕的进一步增生，其长度、面积有增加现象。因此，可能会导致伤后不同时间进行鉴定会产生不同的鉴定意见。鉴定时鉴定人应用无弹性的细线，从创的一头开始尽可能将细线复制创的走行，将线对创的起点、终点进行标记，再应用经过计量的钢尺与细线进行比对，记录创的长度，需重复多次测量，取重复性高的数据，并放置标尺拍摄照片，固定最初的损伤形态作为证据。对于邻近标准上限的创长度，建议伤后3～6个月复查，以最终确定损伤程度。
（4）　伤残评定：　GB　186672002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准对条状及块状瘢痕均作了规定，对于眼睑损伤不伴有眼睑形态、位置和功能异常者，可依照面部瘢痕的长度和面积进行评定。眼睑损伤所致线条状瘢痕长度须超过10cm，或块状瘢痕面积超过6cm2，评定为道路交通事故十级伤残。
GB/T　161802006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残程度鉴定》仅对瘢痕面积作了相关规定，未对线条状瘢痕的长度作出具体规定，对于线条状瘢痕进行鉴定时，需在测量长度的同时测量其宽度，按瘢痕面积计算。眼睑损伤后遗留瘢痕、植皮区或异物色素沉着、色素脱失等情形，面积超过2cm2，评定为工伤十级伤残。三、　外伤性眼睑形态、位置与功能异常
瘢痕形成后，早期成纤维细胞增生。同时瘢痕具有不断收缩的特点，这种收缩引起周围正常组织的继发性变形而造成挛缩及畸形。当瘢痕经过一定的时间，进入稳定阶段，局部痛痒的感觉减轻或消失，所引起的挛缩或畸形多属永久性，可造成眼睑形态、位置和功能异常。常见者包括：　眼睑内翻、眼睑外翻、眼睑闭合不全、上睑下垂、眼睑畸形等。（一）　眼睑内翻
1．　概念是睑缘向眼球方向内卷，睑内翻达到一定的程度，睫毛甚至睑缘外皮肤随之倒向眼球，刺激角膜，形成倒睫。
2．　致伤原因眼部外伤如眼睑烧伤，眼睑机械性外伤等，形成结膜或眼睑瘢痕，瘢痕收缩，引起瘢痕性睑内翻，上、下睑均可发生。
3．　临床表现
（1）　症状：　表现为流泪、畏光、异物感、摩擦感等。
（2）　体征：　睑缘内卷，部分或全部睫毛倒向眼球表面，相应部位球结膜充血，角膜上皮脱落，荧光素弥漫性着色，长期不愈者新生血管长入，使角膜失去透明性，视力可不同程度减退。
（3）　分度：　1　轻度，引起异物感、灼热感、刺痛感、流泪等。2　重度，引起角膜炎性浸润及溃疡，甚或引起角膜白斑。
4．　治疗瘢痕性睑内翻须手术治疗。
5．　法医学鉴定
（1）　检查：　眼睑内翻者，首先进行眼睑位置检查；同时都需行裂隙灯检查，以明确是否伴有倒睫以及倒睫的程度，是否存在角膜损伤。对于疑有角膜上皮脱落或者角膜溃疡者，需行荧光素染色或虎红染色，以明确角膜损伤的程度及范围。对于伴有角膜损伤者，需进行视力检查，以明确是否存在视力减退。
（2）　伤病关系：　眼睑内翻原因有多种，包括痉挛性睑内翻、老年性睑内翻、瘢痕性睑内翻、先天性睑内翻等。1　痉挛性睑内翻多由于炎症刺激引起眼轮匝肌反射性痉挛，致使眼缘内翻，该情况通常持续少于6个月，可见于任何年龄。2　老年性睑内翻好发于下睑，由于随着年龄增长，内、外眦韧带松弛以及皮肤萎缩失去正常张力，同时皮下组织松弛，睑板前的眼轮匝肌滑向上方，压迫睑板上缘，使睑缘内翻。3　先天性睑内翻大多由于内眦赘皮、睑缘部眼轮匝肌发育过度或睑板发育不良所致。4　瘢痕性睑内翻，除了眼外伤所致者外，眼部慢性炎症如沙眼引起者亦常见，沙眼引起者具有一些特征性的表现，如结膜增生、乳头增生、穹窿部结膜滤泡、垂帘状角膜血管翳等，早期的结膜瘢痕位于上睑结膜的睑板下沟处，后期呈网状，再变成白色平滑的结膜瘢痕，根据上述表现可资鉴别。
（3）　损伤评定：　根据案情、外伤史，结合其临床表现，瘢痕位置及走向，判断是否存在瘢痕性眼睑内翻的损伤基础。进一步根据其症状及体征判断眼睑内翻的严重程度。
鉴定通常需在皮肤软组织外伤愈合后，瘢痕稳定期进行，多为外伤后3～6个月。轻度瘢痕性睑内翻，比照《人体损伤程度鉴定标准》中第5.2.4h）条“一侧眼睑轻度外翻”，以及附则第6.4条“本标准未作具体规定的损伤，可以遵循损伤程度等级划分原则，比照本标准相近条款进行损伤程度鉴定”，评定为轻伤二级。对于伴有角膜损伤者，若导致角膜斑翳或者血管翳，则依照《人体损伤程度鉴定标准》中第5.4.4b）条，评定为轻伤二级；若角膜损伤引起视力下降，可依据视力下降程度进行损伤程度评定。
（4）　伤残评定：　对于轻度瘢痕性睑内翻，伴有异物感、灼热感、刺痛感、流泪等症状，比照GB　186672002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准第4.10.2b）条“一侧眼睑下垂或畸形”以及附则5.1条“遇有本标准以外的伤残程度者，可根据伤残的实际情况，比照本标准中最相似等级的伤残内容和附录A的规定，确定其伤残等级”，评定为十级伤残。若瘢痕性睑内翻伴有角膜损伤，可依据视力情况进行伤残评定。
瘢痕性睑内翻行手术矫治者，比照GB/T　161802006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》第j）十级18）条“一侧或双侧睑外翻或睑闭合不全行成形术矫正者”及总则第4.4条“对本标准未列载的个别伤残情况，可根据上述原则，参照本标准中相应等级进行评定”，评定为十级伤残。对于重度瘢痕性睑内翻，引起角膜炎症、溃疡或角膜瘢痕的，可根据视力情况、依照标准相关条款进行评定。（二）　眼睑外翻
1．　概念指睑缘离开眼球而向外翻转，睑结膜不同程度地暴露在外，可合并睑裂闭合不全。睑外翻可导致泪溢、暴露性角膜炎、角膜瘢痕等。
2．　致伤原因在眼睑皮肤垂直性瘢痕收缩的基础上发生瘢痕性睑外翻，常见原因有创伤、灼伤、化学伤、眼睑溃疡、眶缘骨髓炎、睑部手术等，外伤引起面神经麻痹，亦可致麻痹性眼睑外翻。
3．　临床表现
（1）　症状：　泪溢，结膜干燥，结膜暴露。
（2）　体征：　轻微者仅靠近内眦部下睑缘离开眼球表面，下泪小点向外不能吸引泪湖的泪液以致泪溢，泪液的长期浸渍可产生下睑湿疹。严重者整个眼睑向外翻转，结膜暴露，结膜长期暴露致干燥充血，久之变粗糙肥厚。因眼睑闭合不全，角膜失去保护，发生干燥和上皮脱落，严重者可发生暴露性角膜炎，甚至角膜溃疡形成，严重影响视力。
（3）　分度：　临床分为两度，1　轻度者，睑球分离，泪溢等。2　重度者，整个眼睑向外翻转，结膜暴露，结膜粗糙肥厚。
《人体损伤程度鉴定标准》B.2.1条对眼睑外翻分度为三级：　重度外翻：　睑结膜严重外翻，穹隆部消失；中度外翻：　睑结膜和睑板结膜外翻；轻度外翻：　睑结膜与眼球分离，泪点脱离泪阜。对于重度外翻，在鉴定实践中很难见到，对于睑结膜严重外翻至穹隆部消失的情况，必然会产生角膜暴露，发生角膜损伤，需进行手术矫正，缓解眼睑外翻，保护角膜。
4．　治疗瘢痕性睑外翻须手术治疗，不可逆的面神经麻痹所致的麻痹性睑外翻，也须手术治疗。
5．　法医学鉴定
（1）　检查：　对于瘢痕性睑外翻者，需行裂隙灯检查，明确是否存在角膜损伤。对于疑有角膜上皮脱落或者角膜溃疡者，需行荧光素染色或虎红染色，以明确角膜损伤的程度及范围。对于伴随角膜损伤者，需进行视力检查，以明确是否存在视力减退及减退程度。
（2）　伤病关系：　睑外翻的原因有多种：　1　老年性睑外翻为眼轮匝肌及眼睑皮肤松弛，下睑本身重量使之下坠引起。仅见于下睑。2　麻痹性睑外翻是由于其他原因引起面神经麻痹，眼轮匝肌收缩功能丧失，致使眼睑外翻，也仅限于下睑。3　机械性睑外翻由于眼睑、颊部巨大肿瘤或者由于眼镜不合适的重力影响造成。4　先天性睑外翻可单独发生或伴随其他异常，如睑裂狭小等。5　GrAves病引起的眼睑退缩，致眼睑外翻，伴有甲亢表现。
（3）　损伤评定：　根据案情、外伤史，瘢痕位置及走向，判断是否存在瘢痕性眼睑外翻的损伤基础。进一步根据其症状及体征判断眼睑外翻的严重程度。
通常需在皮肤软组织外伤愈合后，瘢痕稳定期进行鉴定，多为外伤后3～6个月。根据《人体损伤程度鉴定标准》规定的睑外翻轻度、中度、重度，分别评定为轻伤二级，轻伤一级，重伤二级。
眼睑瘢痕伴有重度眼睑外翻，角膜溃疡，暴露性角膜炎，影响视力等，根据视力损害情况，依照《人体损伤程度鉴定标准》中相关条款，评定损伤程度。
（4）　伤残评定：　一侧眼睑轻度睑外翻，依照GB　186672002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准第4.10.2b）条“一侧眼睑下垂或畸形”，评定为十级伤残；一侧眼睑重度外翻，依据该标准第4.9.2b）条“一侧眼睑重度下垂或严重畸形”，评定为九级伤残。依照GB/T　161802006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准第j）十级18）条，眼睑外翻行手术矫正者，评定为十级伤残；鉴定时仍存在眼睑外翻的，比照第h）八级28）条，评定为八级伤残。（三）　眼睑闭合不全
1．　概念指睡眠或试图闭眼时，眼睑不能完全闭合，致使部分眼球暴露。
2．　致伤原因1　外伤所致面神经麻痹，致眼轮匝肌收缩功能障碍，引起眼睑闭合不全；2　外伤致瘢痕性眼睑外翻或严重睑球粘连限制了眼睑的移动，引起眼睑闭合不全。
3．　临床表现
（1）　症状：　主诉刺激症状、异物感或烧灼感。
（2）　体征：　自然闭眼时眼睑不能闭合或闭合不全。多存在结膜干燥、充血、过度角化。可伴有角膜点状或片状改变，可发生在角膜下方、中央甚或上方，致暴露性角膜炎，角膜溃疡。
（3）　分度：　1　轻度眼睑闭合不全，闭睑时眼球反射性上转，只有结膜暴露，引起结膜干燥、充血、过度角化。2　重度眼睑闭合不全，伴有角膜受累，发生暴露性角膜炎。
4．　治疗瘢痕性眼睑闭合不全，根据是否有手术适应证行眼睑植皮术、眼睑成形术或睑球粘连分离术等治疗。神经麻痹性眼睑闭合不全，需行永久性睑缘缝合术治疗。
5．　法医学鉴定
（1）　检查：　需行裂隙灯检查，明确是否存在角膜损伤。对于疑有角膜上皮脱落或者角膜溃疡者，需行荧光素染色或虎红染色，以明确角膜损伤的程度及范围。对于伴有角膜损伤者，需进行视力检查，以明确是否存在视力减退及减退程度。
（2）　伤病关系：　1　需与自身病变引起的面神经麻痹所致眼睑闭合不全鉴别，主要是鉴别面神经麻痹的原因；2　与其他原因包括眼眶容积和眼球大小比例失调，包括甲状腺病突眼症、严重肿瘤、先天性青光眼、角膜葡萄肿、巩膜葡萄肿等所致的眼睑闭合不全鉴别；3　全身麻醉或重度昏迷时可发生功能性眼睑闭合不全。
（3）　损伤评定：　根据案情、外伤史，瘢痕位置及走向，判断是否存在瘢痕性眼睑外翻的损伤基础。进一步根据其症状及体征判断眼睑外翻的严重程度。
通常需在皮肤软组织外伤愈合后，瘢痕稳定期进行鉴定，多在外伤后3～6个月。轻度眼睑闭合不全，依照《人体损伤程度鉴定标准》“一侧眼睑闭合不全”，评定为轻伤二级。重度眼睑闭合不全，伴有角膜受累，产生暴露性角膜炎者，若角膜受累区未波及瞳孔中央，对视力无明显影响，可比照《人体损伤程度鉴定标准》中“一侧眼睑中度外翻”以及附则第6.4条“本标准未作具体规定的损伤，可以遵循损伤程度等级划分原则，比照本标准相近条款进行损伤程度鉴定”，评定为轻伤一级。若伴有角膜受累，需根据角膜受累情况及视力情况，进行相应的损伤程度评定。
（4）　伤残评定：　轻度眼睑闭合不全，依照GB　186672002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准第4.10.2b）条“一侧眼睑下垂或畸形”，评定为十级伤残；重度眼睑闭合不全，伴有暴露性角膜炎者，依据该标准第4.9.2b）条“一侧眼睑重度下垂或严重畸形”，评定为九级伤残。若角膜受累影响视力，可根据视力损害情况评残。
依照GB/T　161802006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》第j）十级18）条，第h）八级28）条，眼睑闭合不全行手术矫正效果良好者，评定为十级伤残；鉴定时眼睑闭合不全经治疗后效果较差，仍遗留睑闭合不全或者未经治疗者，评定为八级伤残。若伴有角膜受累，需根据角膜受累情况及视力情况，酌情评定伤残等级。（四）　上睑下垂
1．　概念上睑的正常位置在上方角膜缘和上方瞳孔缘的中部，具体位置有比较小的个体差异，上睑下垂指上睑提肌（动眼神经支配）和Müller肌（颈交感神经支配）功能部分或完全丧失，致使一侧或双侧上睑明显低于正常位置。
2．　致伤原因外伤致动眼神经麻痹，或外伤致上睑提肌损伤，或外伤致交感神经损伤等均可引起。
3．　临床表现
（1）　症状：　眼睑睁开困难或部分受限。
（2）　体征：　提上睑肌功能不全或丧失。双眼上视时，下垂侧眉毛高竖，以额肌收缩来补偿上睑提肌功能的不足，患侧额部皮肤有明显横行皱纹。测量原位时的睑裂高度及眼睑下垂量，判断上睑下垂的程度。
（3）　分度：　临床依据上睑位置分度，1　轻度，自然睁眼时，上睑缘遮盖角膜上缘超过3mm；2　中度，上睑缘遮盖角膜1/2；3　重度，上睑缘超过角膜1/2或遮盖全部角膜。根据下垂量分度：　1　轻度上睑下垂，1～2mm；2　中度上睑下垂，3mm；3　重度上睑下垂，≥4mm。
《人体损伤程度鉴定标准》未列专门条款对上睑下垂进行分度，但将上睑下垂程度分别表述为“一侧上睑下垂覆盖瞳孔”，“一侧上睑下垂覆盖瞳孔超过1/2”，“一侧上睑下垂完全覆盖瞳孔”，依据其程度不同分别列入不同的损伤等级。
4．　治疗上睑提肌肌力功能完全丧失者，行上睑提肌缩短术；上睑提肌肌力弱，需选择额肌悬吊术或自体阔肌膜悬吊术等。
5．　法医学鉴定
（1）　检查：　检查上睑与瞳孔的相对位置；检查上睑下垂量。
（2）　伤病关系：　需与下列病变鉴别，1　先天性上睑下垂，根据伤前既往照片可予以鉴别。2　重症肌无力，新斯的明试验或依酚氯铵（腾喜龙）试验可鉴别。3　上睑炎症肿胀或新生物等所致上睑下垂，根据眼部检查可作出判断。4　伪装上睑下垂。
（3）　损伤评定：　根据案情、外伤史，瘢痕位置及走向，判断是否存在上睑下垂的损伤基础，进一步根据其症状及体征判断上睑下垂的严重程度。需在皮肤软组织外伤愈合后，瘢痕稳定期进行鉴定，多在外伤后3～6个月。新的标准将“一侧上睑下垂覆盖瞳孔”，“一侧上睑下垂覆盖瞳孔超过1/2”，“一侧上睑下垂完全覆盖瞳孔”分别评定为轻伤二级，轻伤一级，重伤二级。
（4）　伤残评定：　轻度眼睑下垂，依照GB　186672002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准第4.10.2b）条“一侧眼睑下垂或畸形”，评定为十级伤残；一侧眼睑中、重度下垂，依据该标准第4.9.2b）条“一侧眼睑重度下垂或严重畸形”，评定为九级伤残。
依照GB/T　161802006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》第j）十级19）条，第h）八级29）条，“上睑下垂盖及瞳孔1/3，行成形术矫正者”评定为十级伤残；鉴定时未行成形术矫正者或矫正效果不良，仍有“上睑下垂盖及瞳孔1/3者”，评定为八级伤残。（五）　眼睑畸形
除上面提到的四类眼睑位置及功能异常外，其他常见的眼睑畸形有如下几类：　
1．　眼内眦移位畸形瘢痕通过眼睑内眦部，致内眦韧带断裂，内眦部变宽，内眦部向颞下侧移位，睑裂变短。需手术治疗，手术后可能有复发。
2．　外眦畸形外眦部韧带断裂，可致外眦角变圆钝，睑裂变短，有的病例还合并外眦颞上或颞下移位。需手术治疗。
3．　睑缘切迹睑缘切迹大多由于眼睑浅层组织短缺、缝合过高、对合不佳、垂直瘢痕等原因所致。
4．　眼睑缺损眼睑的垂直切割伤、撕裂伤可直接造成眼睑缺损，若缺损仅涉及皮肤，且范围小，临床处理后多仅遗留瘢痕。眼睑缺损分为浅层缺损、深层缺损、全层缺损。临床以灰线为界将眼睑分为两层，前层包括皮肤、皮下组织和肌肉，后层包括睑板和结膜，称为睑板结膜层。缺损仅累及前层者称为浅层缺损，缺损仅累及后层者称为深层缺损。累及前后两层者称为全层缺损。
眼睑缺损，临床根据缺损范围分为轻、中、重度。1　轻度：　缺损横径小于等于眼睑全长1/4。2　中度：　缺损横径大于眼睑全长的1/4、小于1/2。3　重度：　缺损横径大于眼睑全长的1/2。《人体损伤程度鉴定标准》将眼睑缺损的程度分别表述为“眼睑缺损”、“眼睑缺失相当于一侧上眼睑1/4以上”、“眼睑缺失相当于一侧上眼睑1/2以上”，分别对应相应的损伤程度。
5．　法医学鉴定
（1）　检查：　通过双侧对比进行眼睑外形观察，对于眼睑缺损者需进行测量。
（2）　伤病关系：　需与先天性眼睑缺损等相鉴别：　1　先天性眼睑缺损为较少见之先天异常，女性发病显著多于男性，有家族性异常倾向；2　眼睑缺损以中央偏内侧多见，形状多为三角形，基底在睑缘；3　多合并角膜先天性混浊、虹膜前粘连或与睑结膜粘连、先天性小角膜、小眼球或虹膜脉络膜缺损等疾病。
（3）　损伤评定：　眼睑缺损，伤后即可进行鉴定，眼睑缺失量化判断，需与对侧眼睑相应部位比较测量；内眦韧带断裂，伤后即可进行鉴定。根据损伤部位，伤后临床特点，是否合并同侧鼻泪管断裂，来判断损伤程度。
睑缘切迹可产生眼睑畸形的外观表现，外眦韧带断裂以及外眦部瘢痕收缩均可产生外眦畸形的后果，依照《人体损伤程度鉴定标准》中第5.2.4g）条“眼睑缺损”及附则第6.4条“本标准未作具体规定的损伤，可以遵循损伤程度等级划分原则，比照本标准相近条款进行损伤程度鉴定”，综合评定为轻伤二级。
眼内眦移位畸形是由于内眦韧带断裂所致，若仅存在内眦韧带断裂，评定为轻伤一级。内眦韧带断裂常伴随内眦角泪道系统的损伤，在内眦畸形的同时存在泪溢，若检查确定内眦韧带断裂同时伴有鼻泪管断裂，评定为重伤二级。
对于眼睑缺损，按照条款“眼睑缺损”、“眼睑缺失相当于一侧上眼睑1/4以上”、“眼睑缺失相当于一侧上眼睑1/2以上”，分别评定为轻伤二级、轻伤一级、重伤二级。
（4）　伤残评定：　睑缘切迹及外眦韧带断裂，轻度眼睑缺损，依照GB　186672002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准第4.10.2b）条“一侧眼睑下垂或畸形”，评定为十级伤残；眼内眦移位畸形及眼睑缺损超过1/4者，可依据该标准第4.9.2b）条“一侧眼睑重度下垂或严重畸形”，评定为九级伤残。

眼科司法鉴定实务就法医临床眼科司法鉴定中的主要内容，如眼部机械性损伤、眼部物理化学伤、损伤致眼部并发症等各类损伤分别进行了详细的阐述，并从鉴定工作的实际出发，就每一类损伤在鉴定实践中经常遇到并需注意的问题作了说明。依据新的《人体损伤程度鉴定标准》（2014年1月1日起施行），对每一类损伤提供了相关案例，并就新标准的理解与适用进行了解释和说明。根据伤病关系理论及应用，眼科司法鉴定实务就眼科鉴定中常见的伤病关系问题用专门章节进行了阐述。此外，眼科司法鉴定实务就眼科医疗纠纷中的常见问题作了专门分析和阐述。

序
前言


第一章〖〗眼部机械性损伤——眼附属器损伤的鉴定/1〖〗第一节眼睑损伤/1
第二节结膜损伤/16
第三节眼外肌损伤/18
第四节泪器损伤/20
第五节眼眶损伤/23第二章〖〗眼部机械性损伤——眼球结构损伤的鉴定/32〖〗第一节角膜损伤/32
第二节虹膜损伤/38
第三节睫状体损伤/45
第四节前房积血/51
第五节巩膜损伤/54
第六节晶状体损伤/56
第七节玻璃体损伤/64
第八节视网膜损伤/69
第九节脉络膜损伤/86
第十节外伤性青光眼/92
第十一节外伤性低眼压/93第三章〖〗视路损伤的鉴定/98〖〗第一节视神经损伤/98
第二节视交叉损伤/113
第三节视束及外侧膝状体损伤/115
第四节视放射及视中枢损伤/116第四章〖〗眼部物理化学伤的鉴定/124〖〗第一节眼部酸烧伤/124
第二节眼部碱烧伤/127
第三节眼部热烧伤/130
第四节睑球粘连/131viii眼科司法鉴定实务ix第五章〖〗特殊类型眼损伤的鉴定/133〖〗第一节交感性眼炎/133
第二节外伤性感染性眼内炎/135
第三节远达性视网膜病变/136
第四节颈内动脉海绵窦瘘/140第六章〖〗眼科鉴定中的伤病关系/143〖〗第一节外伤与瞳孔异常/143
第二节外伤与白内障/145
第三节外伤与青光眼/148
第四节外伤与黄斑裂孔/151
第五节外伤与斜视/153
第六节外伤与远视/155
第七节外伤与近视/155
第八节外伤与上睑下垂/157
第九节外伤与玻璃体出血/158
第十节外伤与脉络膜破裂/160
第十一节外伤与葡萄膜炎/162
第十二节外伤与交感性眼炎/164
第十三节外伤与视网膜脱离/166
第十四节外伤与视网膜血管阻塞/169
第十五节眼部挤压伤后视网膜脉络膜病变/171
第十六节外伤与远达性视网膜病变/172
第十七节外伤与眼病案例分析/174第七章〖〗眼科三期鉴定/197〖〗第八章〖〗眼科医疗纠纷/202〖〗第一节医疗纠纷及其鉴定的相关法律问题/202
第二节眼视光学治疗医疗纠纷的鉴定/208
第三节早产儿视网膜病变医疗纠纷的鉴定/215
第四节白内障相关医疗纠纷的鉴定/222
第五节青光眼相关医疗纠纷/227
第六节视神经挫伤相关医疗纠纷/232
第七节眼外伤后眼内异物漏诊致医疗纠纷/239
第八节眼底病治疗致医疗纠纷/243
第九节垂体瘤相关医疗纠纷/250附录〖〗《人体损伤程度鉴定标准》眼部相关条款/258〖〗参考文献/261