酒精性疾病的防治

    第四章  酒精性胰腺炎
    一、什么是酒精性胰腺炎
    酒精性胰腺炎的发生有个体差异。有学者研究300例患者，每日饮酒精量150克，折合50度白酒7两半以上，结果发现只有6例血淀粉酶轻度升高，而无1例出现临床症状的胰腺炎。中日友好医院研究病理证实的136例酒精性肝病，饮酒史5～50年，饮酒精量40—300克/日，也未发现有出现临床症状的胰腺炎，但这并不等于说饮酒不会引起胰腺炎。研究表明，饮酒是急性胰腺炎或慢性胰腺炎第二大致病原因（第一位病因是胆系疾病）。有一组统计资料表明，在急性胰腺炎发病中有约36.4％的患者有大量饮酒史，而在慢性胰腺炎患者中，酒精为致病原因者占22％～67.3％。
    胰腺作为消化器官，在饮酒时主要表现为胰液和胰酶的分泌增加。当长期大量饮酒时，如超过折合酒精100克，相当于50度白酒半斤时，就会出现胰腺体细胞和胰管的病理改变。动物实验表明，大量饮酒后，可出现胰腺泡小叶细胞的脂肪积聚，线粒体肿胀变性。同时，胰腺泡小叶内、周围及小叶间可出现纤维增生，纤维化逐渐加重可使胰腺组织分隔成结节状或肿块状，使胰小管受压扭曲，胰液排泌发生阻碍。当胰液内的消化酶被激活，引起胰腺组织的自体消化时，即发生胰腺炎。    再者，长期大量饮酒者，胰液中的蛋白和黏多糖分泌增多，钙分泌也增多，而胰液中水分和碳酸氢盐的分泌量却减少，造成胰液的黏稠度增加，使胰液中的蛋白和钙沉淀析出，在胰管内形成蛋白栓子和结石，阻塞管腔，或在胰腺实质内形成钙化，使胰液的排出受阻。胰管由于慢性炎和纤维化也会出现扩张扭曲，形成杵样增宽或呈“腊肠”样改变。
    此外，饮酒可使十二指肠壶腹部的奥狄（oddi）括约肌痉挛，使胰液排人十二指肠受阻。饮酒还可引起高甘油三酯血症，这也是胰腺炎的一个诱发因素。这是因为，一方面，饮酒使胰液的排泌增加；另一方面，胰实质的损害及胰管的阻塞使胰液排泌发生困难，这两者的作用使胰酶在胰腺内激活，引起胰腺组织的自体消化而形成胰腺炎。
    二、酒精性胰腺炎的临床表现
    （1）发病前有多年大量饮酒史，少数也可在短期连续大量饮酒后发病。
    （2）突发上腹或左上腹持续性的剧烈疼痛，有时呈刀割样痛，可放射至左后背或左肩背。这种疼痛往往需注射吗啡、杜冷丁等强止痛剂才能明显缓解。
    （3）由于胰腺水肿压迫十二指肠以及毒血症状引起的肠麻痹，患者常有剧烈的恶心呕吐和腹胀。
    少数病情严重，可发展成出血坏死型胰腺炎，患者出现休克、败血症、急性肾功能衰竭（无尿）、胰性腹水等并发症，如诊治不及时会有生命危险。因此当出现上述症状怀疑有急性胰腺炎时，患者应立即禁食，并即刻送去医院检查，如血尿淀粉酶或脂肪酶升高，B超发现胰腺水肿增大则可基本确立诊断。
    有些患者终生没有急性胰腺炎的发作，出现症状时，已是慢性胰腺炎阶段。此时的症状主要表现为患者餐后腹痛，部位位于上腹或左上腹，有时患者要采取一种特殊的体位，即屈曲抱膝体位以减轻后腹膜和腹腔神经丛的牵拉刺激引起的疼痛。有些患者因疼痛而不敢进食，致使出现严重营养不良。同时由于胰腺的功能减退而产生一系列症状，如由于消化酶的分泌不足而引起脂肪泻，由于胰岛素分泌不足而引起糖尿病等。在这一阶段，患者少有淀粉酶的升高，但B超或CT检查则可发瑚胰腺形态学的明显改变，包括胰腺边缘凹凸不平，胰腺回声增强不均，胰管明显增宽，胰管内可见蛋白栓或钙化结石，有时还可见到胰腺假囊肿。在慢性胰腺炎的早期阶段，有时胰腺的形态改变尚不明显，此时就要根据临床症状，并采用一些特殊检查手段来检出慢性胰腺炎，如胰功肽试验（PABA试验），胰泌素试验，大便脂肪定量等方法。内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）或核磁胰胆管造影（MRCP）可见主胰管增粗，边缘不平，呈“腊肠”样改变，小胰管分支也有杵样增宽，胰管内有时可见到蛋白栓或结石。
    三、酒精性胰腺炎的严重并发症
    胰腺炎的病程中可出现多种不同并发症，有时并发症很严重，治疗很棘手，有些很危险，可危及生命。
    下面就急性和慢性胰腺炎的并发症介绍如下。
    急性胰腺炎时诊治不及时，病情加重发展成出血坏死型胰腺炎，或患者一开始就表现为出血坏死型胰腺炎，死亡率很高，可高达70％。此时，由于毒血症状严重，炎性因子和血管活性因子的大量释放，腹腔内的大量炎性渗出，患者可出现休克、中毒性肠麻痹、急性肾功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征、胰性脑病、胰性腹水或胸水，以及严重的电解质与酸碱平衡紊乱；继发感染可引起胰腺脓肿和败血症。脂肪坏死可使腰背部和脐周皮肤呈青紫色改变，称为格林—特纳尔征和柯兰征（Collen征）。急性胰腺炎后期则可引起胰腺假囊肿、腹腔内瘘等并发症。
    慢性胰腺炎的常见并发症有胰腺假囊肿、胰腺结石、脾静脉血栓形成等，当胰头呈结节性增大压迫胆总管，或十二指肠乳头发生炎性受累或纤维化时，可出现梗阻性黄疸，少数患者可并发胰腺癌。
    四、酒精性胰腺炎的治疗
    急性酒精性胰腺炎的治疗与普通急性胰腺炎一样。因急性胰腺炎如治疗不当或不及时，可引起休克、败血症、肠麻痹、胰腺出血坏死、胰腺脓肿等严重并发症，危及生命。因此，当临床表现怀疑急性胰腺炎时，应立即送到医院诊治。
    （1）禁食：急性胰腺炎患者禁食很重要，因为进食后会刺激胰腺分泌而加重病情。症状严重时，应行胃肠减压，并应用抑制胰液分泌的药物如生长抑素、抑肽酶等。应用泰胃美、洛赛克等抑制胃酸分泌的药物也可间接减少胰腺的分泌。
    （2）止痛：止痛药能缓解疼痛，减少胰腺分泌，有利于防止休克。
    （3）维持水、电解质及酸碱平衡：给予输液维持营养和水电解质平衡。
    （4）抗感染：极为重要。酌情应用抗生素、奎诺酮类等药物防治感染。抗生素应选用胰腺内浓度高的药物，或与丁胺卡那等氨基甙类药物合用。奎诺酮类如氧氟沙星、氟嗪酸、环丙氟哌酸（环丙沙星）、左氧氟沙星（可乐必妥）有良好疗效。对出血坏死型胰腺炎合并腹腔感染或有胰腺脓肿者，可选用泰能、菌必治等广谱抗生素。一般急性胰腺炎经上述治疗后5～7天即可稳定，血淀粉酶逐步下降至正常。此时，患者可从清淡流食开始，慢慢恢复进食。但应限制油质及高脂肪餐2周至2月。
    （5）中医药：对急性胰腺炎也有良好的治疗作用，如清胰汤系列、药用柴胡、黄芩、木香、白芍、大黄、芒硝、胡黄连、延胡索等加减。
    对于慢性胰腺炎患者，主要表现为上腹痛和胰腺功能减退引起的消化吸收功能障碍如消瘦、营养不良、脂肪泻、糖尿病等症状，治疗主要集中于止痛、补充消化酶及其他对症治疗，以达到帮助消化、改善营养、缓解症状的目的。由于慢性胰腺炎患者常出现餐后腹痛，故应少食多餐，并选用低脂肪且容易消化的食物。每日脂肪量控制在40～60克以下。有时可在餐前服用少量解痉止痛药。疼痛严重者应在医生的指导下应用麻醉性止痛药，但应防止出现成瘾性。补充消化酶如胰蛋白酶、胰酶片、多酶片等可帮助食物消化吸收，还可通过负反馈调节抑制胰液和胰酶的分泌，从而使胰腺得到休息，并缓解疼痛。对有严重营养不良者，可给予要素饮食或其他胃肠内营养措施，必要时给予静脉营养支持治疗。有糖尿病者则给予相应的降糖药物或应用胰岛素，患者应在医生的指导下用药。
    中药可选用柴胡桂枝汤加减，有利于减轻疼痛，消胀止泻，帮助消化吸收。
    对于有明显的主胰管狭窄，或有胰管内结石，或合并梗阻性黄疸者，可考虑行内镜下十二指肠乳头切开术，用胰管内支架消除狭窄，或通过胰腺镜用激光去除胰管内结石或蛋白栓子。
    少数患者疼痛剧烈、内科治疗无效或需长期应用麻醉性止痛药物，或出现梗阻性黄疸，或怀疑合并胰腺癌时，可考虑外科手术治疗。
    五、相关知识小问答
    1.  酒精性胰腺炎病人来院前家人应该如何护理?
    对于有胰腺炎病史超过5年、饮白酒超过3.4两/日或啤酒超过3～4瓶/日的人，如出现上腹或左上腹剧痛，典型者痛向左腰或左肩部放散者，在家服一般胃药无效者，应禁止进食物、禁止进水，护送病人及时向就近条件较好的大医院就诊。经医师做B型超声检查（看胰腺形态大小，回声均匀程度）以及鉴别有无胆囊或胆管或胆总管结石后，再做血及尿淀粉酶测定。

    《酒精性疾病的防治》是一本关于酒精性疾病的科普读物，重点介绍以下内容：饮酒超量致病知识，轻症酒精性肝病，酒精性脂肪肝，酒精性肝炎，酒精性肝纤维化，酒精性肝硬化的形成、诊断、治疗、预后、预防以及酒精性肝硬化肝移植等；饮酒对神经、精神、心肌、胰腺的损害；饮酒与优生，饮酒对胎儿的影响；饮酒对肺、胃肠道、内分泌、造血系统、性功能及癌症的影响等。《酒精性疾病的防治》集知识性与实用性于一体，内容新颖、实用、通俗易懂，可供一般读者及家庭阅读，也可供基层医师及全科医生参考。

第一章 酒精代谢的基础知识
一、酒的基本分类
二、饮酒后酒精在人体内的“旅游”
三、不必听酒色变

第二章 饮酒超量易致病
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二、怎样才算醉酒
三、酒（精）的致病量是多少
四、不宜饮酒的情况有哪些
五、饮酒可引起的疾病或症状有哪些
六、相关知识小问答

第三章 酒精性肝病
一、酒精性肝病诊继与分型
二、轻症酒精性肝病的防治
三、酒精性脂肪肝的防治
四、酒精性肝炎的防治
五、酒精性肝纤维化的防治
六、酒精性肝硬化的防治
附：关于肝移植
七、相关知识小问答

第四章 酒精性胰腺炎
一、什么是酒精性胰腺炎
二、酒精性胰腺炎的临床表现
三、酒精性胰腺炎的严重并发症
四、酒精性胰腺炎的治疗
五、相关知识小问答

第五章 酒精与其他系统疾病
一、酒精对心肌的影响
二、酒精对生殖系统的影响

第六章 酒精对人体器官及癌症的影响
相关知识小问答．

第七章 酒精与神经系统损伤
一、酒精中毒
二、酒精中毒性肌病
三、相关知识小问答

第八章 酒精与精神疾病
一、慢性酒精中毒所致精神障碍
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第九章 饮酒与优生
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主要参考书目